ࡱ> cebq`XbjbjqPqP.`:: 4< < < 8t  :+h!h!~!~!~!5$5$5$*******+hX.*Q5$#|5$5$5$*~!~!;*'''5$~!~!*'5$*''n6'~!\! ࢘< $$'' +0:+'.%0.'.'85$5$'5$5$5$5$5$**/'^5$5$5$:+5$5$5$5$< <  KARTA ZGAOSZENIA KANDYDATA NA AAWNIKA SDOWEGO UWAGA - KART ZGAOSZENIA NALE{Y WYPEANIA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RCZNIE DU{YMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. A. Dane kandydata na Bawnika /wypeBnia kandydat/ : 1Imi (imiona) i nazwisko  2Nazwiska poprzednio u|ywane3Imiona rodzicw4Data i miejsce urodzenia5Obywatelstwo 6Numer ewidencyjny PESEL7Numer NIP 8Miejsce zamieszkania ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy9Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)  10WyksztaBcenie i kierunek (np. wy|sze ekonomiczne, [rednie zawodowe - technik budowlany itp.)11Status zawodowy (np. pracownik, przedsibiorca, emeryt, bezrobotny itp. oraz wskazanie od ilu lat (miesicy) w nim pozostaje) 12Miejsce pracy lub wykonywanej dziaBalno[ci ze wskazaniem, od ilu lat kandydat pracuje lub wykonuje dziaBalno[ na terenie gminy 13Do[wiadczenie w pracy spoBecznej (np. czBonkostwo w organizacjach spoBecznych)  14Motywy kandydowania na Bawnika  15Informacja o peBnieniu funkcji Bawnika w poprzednich kadencjach 16Informacja, do orzekania w ktrym sdzie - w sdzie okrgowym albo rejonowym - proponowany jest kandydat B. - WypeBnia tylko zwizek zawodowy lub organizacja pracodawcw, je|eli to dotyczy: Informacja czy kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy - Dane podmiotu zgBaszajcego kandydata na Bawnika /wypeBnia podmiot zgBaszajcy/: 1Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby *  2Imi i nazwisko osoby zgBaszajcej kandydata - uprawnionej do reprezentacji  3 Podpis osoby zgBaszajcej kandydata - uprawnionej do reprezentacji 4Nazwa i numer rejestru, do ktrego podmiot jest wpisany 5Dane teleadresowe do korespondencji: adres (je|eli jest inny ni| adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail   * - Prezes sdu wypeBnia wyBcznie rubryk 1 tej cz[ci. `bz     dfLHO8P QQ QQRRRR*U,U.U2U4U8U:U>U@UDUXUUVVVԿԤyukjh_`0JUh_`h_`5B*\phh_`B*CJaJphh_`B*phhjhUhh>*CJaJjhUmHnHu%hB*CJaJhmHnHphuUhCJaJhCJaJhI9wCJaJhCJaJhCJaJh(^`bz |    " $Ifgd_`$a$gd$a$gdgdgd ,U2VX" $ ( ` b vvv $Ifgd_`kd$$IfFF #. 0    4 Fab d h vvv $Ifgd_`kd$$IfFF #. 0    4 Fa vvv $Ifgd_`kd~$$IfFF #. 0    4 Fa vvv $Ifgd_`kd=$$IfFF #. 0    4 Fa  vvv $Ifgd_`kd$$IfFF #. 0    4 Fa " & : < > vvvv $Ifgd_`kd$$IfFF #. 0    4 Fa> @ D n }tttt $Ifgd_`kdz$$IfFVF #. 0    4 Fa vvvvv $Ifgd_`kd=$$IfFF #. 0    4 Fa vvv $Ifgd_`kd$$IfFF #. 0    4 Fa vvvvv $Ifgd_`kd$$IfFF #. 0    4 Fa vvvvv $Ifgd_`kdz$$IfFF #. 0    4 Favxz|~vvvvvvv $Ifgd_`kd9$$IfFF #. 0    4 Favvvvvvv $Ifgd_`kd$$IfFF #. 0    4 FaZ\^`vvvvv $Ifgd_`kd $$IfFF #. 0    4 Fa`bh:<}ttt $Ifgd_`kdv $$IfFF #. 0    4 Fa<>@FH}tttttkk $Ifgd_`  p#gdkd9 $$IfFnF #. 0    4 FaNPT $Ifgd_`gdqkd $$IfF40 #064 Faf4 PRTvvvv $Ifgd_`kd $$IfFFJ #b. j0    4 FaTV\vvvv $Ifgd_`kdm $$IfFFJ #b. j0    4 Fa^`bdvvvvv $Ifgd_`kd,$$IfFFJ #b. j0    4 FadfjTVXZ\^`bvvvvvvvvv $Ifgd_`kd$$IfFFJ #b. j0    4 Fa bdfzuzzzzzzzzzzgdgdkd$$IfFFJ #b. j0    4 Fa FOHO2P4P6P8P:P QQQQ QQQQRRRRRRRRRR ^ gdgdgdStosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pzn. zm.) o[wiadczam, |e wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgBoszenia w zakresie niezbdnym do przeprowadzenia procedury wyboru Bawnikw przez rad gminy oraz do czynno[ci administracyjnych sdu zwizanych z organizacj pracy Bawnikw. Wyra|am zgod na kandydowanie i potwierdzam prawdziwo[ danych zawartych w karcie zgBoszenia wBasnorcznym podpisem. ................................................. ...................................................  Potwierdzam prawdziwo[ danych zawartych w karcie zgBoszenia wBasnorcznym podpisem. ................................................. .........................................................  POUCZENIE: ZgBoszenie zawierajce kart zgBoszenia niewypeBnion zgodnie z wymogami okre[lonymi w ustawie i rozporzdzeniu lub ktre wpBynBo do rady gminy po upBywie terminu okre[lonego w art. 162 1 ustawy pozostawia si bez biegu. Termin do zgBoszenia kandydata nie podlega przywrceniu.     ZaBcznik do rozporzdzenia Ministra Sprawiedliwo[ci z dnia 15 marca 2006 r. (Dz. U. Nr 50, poz. 370) PAGE 2 miejscowo[ i data wypeBnienia czytelny podpis kandydata na Bawnika na Bawnika czytelny podpis prezesa sdu albo osoby reprezentujcej podmiot uprawniony w art. 162 1 ustawy do zgBoszenia kandydata bdz jednego z dwudziestu piciu obywateli zgBaszajcych kandydata miejscowo[ i data wypeBnienia R*U,U0U2U6U8UUBUDUXUUVV,V.V0V2VpVrVVVV  ^ `gdgdh]h&`$a$$a$gdV$V&V(V*V,V0V2VnVrVVVVVVXXXXXXXhhCJaJhhCJaJhh_`hI9w0JmHnHujh_`0JU h_`0JVVVVVXXXXXXXgdgd ^ gd ,P. A!"#o$o% $$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V FV055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V F055. 5/ 44 F$$If!vh55. 5#v#v. #v:V Fn055. 5/ 44 F$$If!vh55#v#v:V F40655/ 44 Ff4$$If!vh5b5. 5j#vb#v. #vj:V F05b5. 5j/ 44 F$$If!vh5b5. 5j#vb#v. #vj:V F05b5. 5j/ 44 F$$If!vh5b5. 5j#vb#v. #vj:V F05b5. 5j/ 44 F$$If!vh5b5. 5j#vb#v. #vj:V F05b5. 5j/ 44 F$$If!vh5b5. 5j#vb#v. #vj:V F05b5. 5j/ 44 FH@H NormalnyOJQJ^J_HmHsHtHJ@J  NagBwek 2$$@&a$5CJ\aJJ@J  NagBwek 3$$@&a$5CJ\aJJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyXB@XTekst podstawowyB*CJaJmHnHphuXC@X Tekst podstawowy wcity$a$CJaJ8@8 NagBwek  p#4 @"4 Stopka  p#0)@10  Numer stronyHQ@BH Tekst podstawowy 3CJaJ U3E U36E`/010124DEFHabcestuwvwxyz}]^_`ad;<=>?@ADdefghijm #$vw'(*RSTUVWXZ/01235      } V ` a b c d e f g r      / 0 J V b c d e "#BF(00000000 000 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 00 0 0 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 000 0 0 0 000 000 0 0 0000 00 0 0 000 0 0 I0XI0XI0XI0I0I0I0I0I0I0bI0I0I0I0I0I0iI0iI0iI0iI0iI0iI0pI0pI0pI0pI0uI0uI0uI0uI0zI0zI0zI0zI0zI0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0000000000000000000000000000I0I0I0I0I0I0@0@0@0I0@0@0I0  ϰI00I0$^^00000I0^^0I0^^0Ow uuVX ." b > `<TdbRVX  !"#$%-/Xu|~!8@(  P   " P   " P   " P   " B S  ?} ~ V W E[ t3["!td`&tv htnt :F   FZg     0 8 K M W Y e m #.Fz}adAm(*XZ35S   . #AF   F_``t4X:I9wLtw0124DEFHabcestuwwyz}]`ad=@ADgijmw(*TWXZ/235F@LE@@ @ @@@LUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"1"&#& #&  Yo4 2HP ?`t42.KARTA ZGAOSZENIA KANDYDATA NA AAWNIKA SDOWEGObrzm06 AgnieszkaOh+'0  0< \ h t 0KARTA ZGOSZENIA KANDYDATA NA AWNIKA SDOWEGObrzm06Normal Agnieszka4Microsoft Office Word@@]@̀@6| ՜.+,0  hp   UM Gliwice  /KARTA ZGOSZENIA KANDYDATA NA AWNIKA SDOWEGO Tytu  !"#$%&'()*+,-./023456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry FfData 1i1Table:.WordDocument.`SummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q